הטבות ושירותים לעובדי עיריית חיפה

הפוליסה מיועדת לעובדי עיריית חיפה ולבני משפחותיהם, בהתאם להגדרות הזכאות ותנאי ההצטרפות בפוליסה. הזכאות והצירוף בפועל כפופים למעמד המבוטח ולמועדי ההצטרפות שנקבעו בפוליסה.

ניתן לצרף בן/בת זוג, לרבות ידוע/ה בציבור ובני זוג מאותו מין; ילדים, לרבות ילדים מאומצים וילדי בן/בת הזוג מנישואים קודמים; בני זוג של ילדי העובד/ת ונכדים – בהתאם להגדרת "בן משפחה" ולתנאי ההצטרפות בפוליסה.

ההצטרפות נעשית בהתאם למעמד המבוטח ולמועד ההצטרפות. במקרים שבהם נדרשת הצהרת בריאות, הביטוח מתחיל לאחר אישור המבטח בכתב. מבוטחים קיימים בחידוש הפוליסה מצורפים בכפוף לאישור להמשך הביטוח ובהתאם לתנאי הרצף.

לא בכל מקרה. מבוטחים קיימים שעוברים ברצף אינם נדרשים להצהרת בריאות או לחיתום רפואי. גם במקרים מסוימים של הצטרפות ברצף מביטוח קודם ניתן להצטרף ללא חיתום, בכפוף לתנאי הפוליסה. במקרים אחרים עשויה להידרש הצהרת בריאות.

כן, בכפוף לתנאי ולמועדי ההצטרפות בפוליסה. תינוק שנולד או ילד שאומץ במהלך תקופת הביטוח ניתן לצרף באמצעות טופס הצטרפות בתוך 90 יום מהמועד הרלוונטי, ללא הצהרת בריאות וללא חיתום, בהתאם לתנאים.

לפי טבלת הפרמיות בפוליסה: לעובד – 185 ₪ לחודש במסלול "מהשקל הראשון" או 166.50 ₪ במסלול "משלים שב״ן"; לבן/בת זוג או לילד מעל גיל 25 – 240 ₪ או 216 ₪ בהתאמה; לילד עד גיל 25 – 70 ₪ או 63 ₪ בהתאמה. מהילד החמישי ואילך אין תוספת פרמיה. הסכומים כפופים להצמדה ולתנאי הפוליסה.

במסלול "מהשקל הראשון" כיסוי הניתוחים בישראל מופעל במסגרת הפוליסה בהתאם לתנאיה. במסלול "משלים שב״ן" יש לפנות תחילה למימוש הזכאות במסגרת השב״ן של קופת החולים, ולאחר מכן המבטח משלים את ההוצאות בהתאם לתנאי הפוליסה.

הפוליסה כוללת, בין היתר, כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל, ניתוחים בישראל ושירותים אמבולטוריים. לכל כיסוי תנאים, תקרות, השתתפויות עצמיות וחריגים משלו.

כן. פרק התרופות כולל סוגים שונים של תרופות שאינן בסל או שאינן בסל להתוויה הנדרשת, וכן תרופות מסוגים נוספים המוגדרים בפוליסה. הכיסוי כפוף להגדרות, לתקרות, להשתתפות העצמית ולחריגים שבפרק.

כן. הפוליסה כוללת כיסוי להשתלות ולטיפולים מיוחדים בחו״ל, לרבות הוצאות רפואיות והוצאות נלוות המפורטות בפרק, בכפוף להגדרת מקרה הביטוח, לאישור ולתקרות הכיסוי.

כן. הפוליסה כוללת כיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. אופן המימוש תלוי במסלול שנבחר: "מהשקל הראשון" או "משלים שב״ן". במסלול משלים שב״ן יש לפנות תחילה לשב״ן, ובמסלול מהשקל הראשון המימוש נעשה לפי תנאי הפרק והסדרי המבטח.

כן. קיים כיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל, בכפוף לתנאי הפרק. לפני הנסיעה נדרשת חוות דעת של רופא מומחה על הצורך בביצוע הניתוח או הטיפול, וכן יש לעמוד בשאר תנאי מקרה הביטוח.

הפרק האמבולטורי כולל מגוון בדיקות ושירותים. לדוגמה, MRI מכוסה בשיעור של 85% מההוצאה ועד 6,000 ₪ לשנה; קבוצת בדיקות CT, אולטרסאונד ו-PET מכוסה בשיעור של 85% ועד 5,000 ₪ לשנה. קיימים גם כיסויים להתייעצויות עם רופאים מומחים, בהתאם לתנאים ולתקרות בפרק.

הכיסוי כולל, בין היתר, שקיפות עורפית, סקירות מערכות, חלבון עוברי, מי שפיר או בדיקה דומה, סיסי שליה, צ'יפ גנטי, אקו לב עובר, NIPT ובדיקות נוספות בהתאם לתנאי הפוליסה. ההחזר הוא 80% מההוצאה בפועל ועד 5,000 ₪ להריון, להריון אחד בשנת ביטוח.

כן, בכפוף לתנאים. פיזיותרפיה והידרותרפיה אמבולטוריות מכוסות בשיעור של 80% מההוצאה, עד 2,400 ₪ לשנת ביטוח ועד 12 טיפולים בשנה, בהמלצת אורתופד מומחה. רפואה משלימה מכוסה בהתאם לסעיף הייעודי ובכפוף להפניה הנדרשת.

יש להגיש טופס תביעה בתחום הרלוונטי ולצרף מסמכים רפואיים. אם בוצעו תשלומים, יש לצרף גם קבלות ו/או חשבוניות. בהתאם לסוג התביעה עשויים להידרש מסמכים נוספים. ניתן להגיש העתקים של קבלות וחשבוניות גם באמצעים דיגיטליים.

המבטח צריך להודיע בתוך 14 ימי עבודה אם חסרים מסמכים. לאחר שהוגשו כל המסמכים הסבירים הנדרשים, אישור או דחיית התביעה ייעשו בתוך 30 יום. בפרוצדורות עתידיות שטרם בוצעו, ההחלטה ניתנת בהתאם לצורך הרפואי.

מצב רפואי קודם אינו מוחרג בהכרח לצמיתות. אם לא נקבע סייג רפואי ספציפי בדף פרטי הביטוח, הסייג הכללי מוגבל בזמן לפי גיל ההצטרפות: שנה למי שהצטרף לפני גיל 65 ושישה חודשים למי שהצטרף בגיל 65 ומעלה. קיימות גם הוראות מיוחדות למבוטחים שעברו ברצף.

הפוליסה מאפשרת שתי אפשרויות: לשלם 50% מדמי הביטוח באמצעות גבייה אישית ולשמור על אפשרות החזרה לביטוח, ללא כיסוי פעיל בתקופה; או להמשיך לשלם את מלוא דמי הביטוח ולהישאר זכאי לכיסויים בתקופת החל״ת/חל״ד. החזרה לביטוח כפופה למועדים ולתנאים בפוליסה.

במקרים המזכים בהמשכיות ניתן לעבור לפוליסת פרט של המבטח ללא חיתום רפואי מחודש וללא תקופת אכשרה בכיסויים החופפים, בכפוף לתנאי ההמשכיות. הפוליסה קובעת גם הנחה של 10% מתעריפי הפוליסה הפרטית שיהיו בתוקף באותו מועד, למשך 10 שנים, עבור הכיסויים החופפים.